Expediente médico electrónico

Uso de la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos.
Autenticación de usuarios para acceso a la información.
Creación de reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/financieras.
Comunicar y transmitir datos de manera cifrada.
Los prestadores de servicios de salud deben garantizar la confidencialidad de los pacientes así como la integridad y confiabilidad de la información clínica.
La información debe ser manejada con discreción y confidencialidad, de acuerdo con las disposiciones jurídicas y principios científicos y éticos de la práctica médica.

El expediente deberá contener los datos del establecimiento como tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece y razón y denominación social del propietario o concesionario.
El expediente deberá contener nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Guardar por 5 años la historia clínica del paciente.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas y conservarse en buen estado.
La Historia Clínica deberá ser elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud y deberá contener Interrogatorio (ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas)
Incluir exploración física (Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, entre otros datos); resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; diagnósticos o problemas clínicos; pronóstico; indicación terapéutica y nota de evolución.
Los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la práctica médica y no pueden ser divulgados o dados a conocer.

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